Voornaam* Voorletters Tussenvoegsel Achternaam* Titel dr.dr. ir.drs.drs. ing.drs. ir.ing.ir.Jhr.Jhr. mr.mr.prof. dr.prof. mr. E-mail* Geboortedatum* M/V* Man Vrouw Onbekend (niet aangegeven) Telefoon (mobiel)* AL (+355) AT (+43) BE (+32) BA (+387) BG (+359) HR (+385) CY (+357) CZ (+420) DK (+45) EE (+372) FI (+358) FR (+33) DE (+49) GR (+30) HU (+36) IE (+353) IT (+39) LV (+371) LT (+370) LU (+352) MK (+389) MT (+356) ME (+382) NL (+31) NO (+47) PL (+48) PT (+351) RO (+40) RS (+381) SK (+421) SI (+386) ES (+34) SE (+46) CH (+41) UK (+44) US (+1) Adres* PostcodeNummerToevoegingStraatPlaatsLandAlbaniëBelgiëBosnië en HerzegovinaBulgarijeCyprusDenemarkenDuitslandEstlandFinlandFrankrijkGriekenlandHongarijeIerlandItaliëKroatiëLetlandLitouwenLuxemburgMaltaMontenegroNederlandNoord-MacedoniëNoorwegenOostenrijkPolenPortugalRoemeniëServiëSloveniëSlowakijeSpanjeTsjechiëVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenZwedenZwitserland Wil je onze nieuwsbrief ontvangen? Ja, ik wil de nieuwsbrief ontvangen Hoeveel wil je per jaar doneren?* € 60,00 € 85,00 € 110,00 Anders, nl: € Bankrekening* IBANBICIk ga er mee akkoord dat Stichting Menno van Coehoorn mijn bank jaarlijks de opdracht geeft om het bedrag af te schrijven van mijn rekening.*Donateur worden
