Voornaam* Voorletters Tussenvoegsel Achternaam* Titel dr.dr. ir.drs.drs. ing.drs. ir.ing.ir.Jhr.Jhr. mr.mr.prof. dr.prof. mr. E-mail* Geboortedatum* (dd-mm-jjjj) M/V* Man Vrouw Onbekend (niet aangegeven) Telefoon (mobiel)* Adres* PostcodeNummerToevoegingStraatPlaatsLandAlbaniëBelgiëBosnië en HerzegovinaBulgarijeCyprusDenemarkenDuitslandEstlandFinlandFrankrijkGriekenlandHongarijeIerlandItaliëKroatiëLetlandLitouwenLuxemburgMaltaMontenegroNederlandNoord-MacedoniëNoorwegenOostenrijkPolenPortugalRoemeniëServiëSloveniëSlowakijeSpanjeTsjechiëVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenZwedenZwitserland Wil je onze nieuwsbrief ontvangen? Ja, ik wil de nieuwsbrief ontvangen Hoeveel wilt u jaarlijks betalen?* € 30,00 € 40,00 € 50,00 Anders, nl: € Bankrekening* IBANBICIk ga er mee akkoord dat Stichting Menno van Coehoorn mijn bank jaarlijks de opdracht geeft om het bedrag af te schrijven van mijn rekening. Ik ga hiermee ook akkoord met de regeling van het Europese SEPA domiciliëringssysteem.*Aanmelden