Voornaam*

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam*

Titel

dr.dr. ir.drs.drs. ing.drs. ir.ing.ir.Jhr.Jhr. mr.mr.prof. dr.prof. mr.

E-mail*

Geboortedatum*

(dd-mm-jjjj) 

M/V*

• Man
• Vrouw
• Onbekend (niet aangegeven)

Telefoon (mobiel)*

Adres*

PostcodeNummerToevoeging

StraatPlaatsLandAlbaniëBelgiëBosnië en HerzegovinaBulgarijeCyprusDenemarkenDuitslandEstlandFinlandFrankrijkGriekenlandHongarijeIerlandItaliëKroatiëLetlandLitouwenLuxemburgMaltaMontenegroNederlandNoord-MacedoniëNoorwegenOostenrijkPolenPortugalRoemeniëServiëSloveniëSlowakijeSpanjeTsjechiëVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenZwedenZwitserland

Wil je onze nieuwsbrief ontvangen?

• Ja, ik wil de nieuwsbrief ontvangen

Hoeveel wilt u jaarlijks betalen?*

• € 30,00
• € 40,00
• € 50,00
• Anders, nl: €

Bankrekening*

IBAN

BIC

Ik ga er mee akkoord dat Stichting Menno van Coehoorn mijn bank jaarlijks de opdracht geeft om het bedrag af te schrijven van mijn rekening. Ik ga hiermee ook akkoord met de regeling van het Europese SEPA domiciliëringssysteem.*

Aanmelden